行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)
申請(qǐng)人:(姓名)性別 出生年月
住所(聯(lián)系地址) 電話
被申請(qǐng)人:(名稱(chēng))
行政復(fù)議請(qǐng)求
事實(shí)和理由
此致
?。ㄐ姓?fù)議機(jī)關(guān)名稱(chēng))
附件:
1、申請(qǐng)書(shū)副本一份
2、申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)印件
3、其他有關(guān)材料一份
4、授權(quán)委托書(shū)(有委托代理人的)
申請(qǐng)人(簽名或者簽章):
年月日
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