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　　行政復(fù)議申請書

　?。ǚㄈ嘶蛘咂渌M織名稱）                        

　　住所（聯(lián)系地址） 郵政編碼  電話                        

　　法定代表人或者主要負責(zé)人（姓名）  職務(wù)

　　委托代理人：（姓名）電話                        

　　被申請人：（名稱）        

　　行政復(fù)議請求

　　事實和理由

　　此致

　?。ㄐ姓?fù)議機關(guān)名稱）         

　　附件：

　　1、申請書副本份

　　2、申請人身份證明材料復(fù)印件

　　3、其他有關(guān)材料份

　　4、授權(quán)委托書（有委托代理人的）                        

　　申請人（簽名或者簽章）：

　?。ㄉ暾埿姓?fù)議的日期）年月日